Palvelu-Pallonen Oy
Liikunta- ja ilmaisupäiväkoti ILMARI
Hakemus päivähoitoon
Lapsen tiedot
nimi __________________________________________________
henkilötunnus ___________________________________________
puhelin ________________________________________________
osoite ________________________________________________
Huoltajan tiedot/äiti
nimi __________________________________________________
henkilötunnus ___________________________________________
ammatti _______________________________________________
työ-/opiskelupaikka ______________________________________
_____________________________________________________
työ-/opiskelupaikan osoite _________________________________
_____________________________________________________
työ-/opiskelupaikan puhelin ________________________________
Huoltajan tiedot/isä
nimi __________________________________________________
henkilötunnus ___________________________________________
ammatti _______________________________________________
työ-/opiskelupaikka ______________________________________
_____________________________________________________
työ-/opiskelupaikan osoite _________________________________
_____________________________________________________
työ-/opiskelupaikan puhelin ________________________________
Tiedot hoidon tarpeesta
hoidon toivottu alkamispäivä ________________________________
hoitoaika päivittäin _______________________________________
hoitopäivien lukumäärä kk:ssa
_______________________________
päiväys ja allekirjoitus ____________________________________
hakemuksen palautus:
Palvelu-Pallonen Oy
Ulla Pallonen
Jussilankatu 13 B 5
05880 Hyvinkää