Tulosta, allekirjoita ja palauta allaolevaan osoitteeseen. Kiitos. 

Palvelu-Pallonen OY

Liikunta- ja ilmaisupäiväkoti ILMARI

Hakemus päivähoitoon

Lapsen tiedot

nimi ________________________________________________________          

henkilötunnus ________________________________________________          

osoite _______________________________________________________

Huoltajan tiedot/äiti

nimi _________________________________________________________

henkilötunnus _________________________________________________

puhelin _______________________________________________________

äidin sähköpostiosoite ___________________________________________

ammatti ______________________________________________________

työ-/opiskelupaikka _____________________________________________

työ-/opiskelupaikan osoite ________________________________________

työ-/opiskelupaikan puhelin _______________________________________

Huoltajan tiedot/isä

nimi ____________________________________________________________

henkilötunnus ____________________________________________________

puhelin __________________________________________________________

isän sähköpostiosoite ______________________________________________

ammatti _________________________________________________________

työ-/opiskelupaikka ________________________________________________

työ-/opiskelupaikan osoite __________________________________________

työ-/opiskelupaikan puhelin _________________________________________

Tiedot hoidon tarpeesta

hoidon toivottu alkamispäivä ________________________________________

hoitoaika päivittäin ________________________________________________

hoitopäivien lukumäärä kk:ssa _______________________________________

päiväys ja allekirjoitus ______________________________________________

Hakemuksen palautus:

          Palvelu-Pallonen Oy

          Ulla Pallonen

          Jussilankatu 13 B 5

          05880 HYVINKÄÄ